Приказ Минсоцполитики УР от 07.05.2015 N 143 "Об утверждении форм отдельных документов, необходимых для предоставления социальных услуг государственными организациями социального обслуживания Удмуртской Республики, подведомственными Министерству социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики"
МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ
ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 7 мая 2015 г. № 143
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ УДМУРТСКОЙ
РЕСПУБЛИКИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ МИНИСТЕРСТВУ СОЦИАЛЬНОЙ,
СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 28 декабря 2012 года № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Удмуртской Республики от 22 декабря 2014 года № 540 "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Удмуртской Республики" в целях организации работы по предоставлению социальных услуг в государственных организациях социального обслуживания Удмуртской Республики, подведомственных Министерству социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики (далее - Министерство), приказываю:
1. Утвердить прилагаемые:
форму сведений о принадлежащем получателю социальных услуг и членам его семьи или одиноко проживающему получателю социальных услуг имуществе на праве собственности;
форму сведений о наличии (отсутствии) доходов получателя социальных услуг и членов его семьи или одиноко проживающего получателя социальных услуг;
форму согласия на обработку персональных данных;
форму акта о предоставлении срочных социальных услуг.
2. Рекомендовать поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики, при предоставлении социальных услуг использовать формы документов, утвержденные настоящим приказом.
3. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики Саламатову Е.Г.
Министр
О.А.КОРЕПАНОВА
Утверждена
приказом
Министерства
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики
от 7 мая 2015 г. № 143
Форма
СВЕДЕНИЯ
о принадлежащем получателю социальных услуг и членам
его семьи или одиноко проживающему получателю социальных
услуг имуществе на праве собственности
В соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2012 года № 442-ФЗ
"Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации",
постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 года
№ 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для
предоставления социальных услуг бесплатно", постановлением Правительства
Удмуртской Республики от 22 декабря 2014 года № 540 "Об утверждении Порядка
предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории
Удмуртской Республики"
я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и год рождения получателя
социальных услуг)
__________________________________________________________________________,
(вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность получателя
социальных услуг, кем и когда выдан)
сообщаю следующие сведения о принадлежащем мне и членам моей семьи <*>
имуществе на праве собственности:
1. Квартиры, частный дом, дачи, гаражи, иные строения и сооружения:
№ п/п
Наименование имущества, местонахождение, краткое описание (площадь, доля в праве собственности)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника, год рождения, степень родства (для членов семьи), документ, подтверждающий право собственности (при наличии)
1
2
3
--------------------------------
<*> В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 18.10.2014 № 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого
дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" в составе семьи
учитываются супруги, родители и несовершеннолетние дети, совместно
проживающие с получателем социальных услуг.
2. Земельные участки:
№ п/п
Наименование имущества, местонахождение, краткое описание (площадь, доля в праве собственности)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника, год рождения, степень родства (для членов семьи), документ, подтверждающий право собственности (при наличии)
1
2
3
3. Транспортные средства:
N
Вид транспортного средства, краткое описание (марка, дата выпуска, регистрационный номер, доля в праве собственности)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника, год рождения, степень родства (для членов семьи), документ, подтверждающий право собственности (при наличии)
1
2
3
4. Иное имущество (паенакопление, доли, акции):
N
Наименование и краткое описание имущества
Фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника, год рождения, степень родства (для членов семьи), документ, подтверждающий право собственности (при наличии)
1
2
3
___________________________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
Другого имущества на праве собственности я и члены моей семьи не
имеем.
___________________________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 20__ г. ______________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
Утверждена
приказом
Министерства
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики
от 7 мая 2015 г. № 143
Форма
СВЕДЕНИЯ
о наличии (отсутствии) доходов получателя социальных услуг
и членов его семьи или одиноко проживающего получателя
социальных услуг
В соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2012 года № 442-ФЗ
"Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации",
постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 года
№ 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для
предоставления социальных услуг бесплатно", постановлением Правительства
Удмуртской Республики от 22 декабря 2014 года № 540 "Об утверждении Порядка
предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории
Удмуртской Республики"
я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и год рождения получателя
социальных услуг)
__________________________________________________________________________,
(вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность получателя
социальных услуг, кем и когда выдан)
в целях определения среднедушевого дохода для предоставления социальных
услуг бесплатно сообщаю следующие сведения:
1. Состав семьи <*> (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
каждого члена семьи, год рождения и степень родства по отношению к
получателю социальных услуг):
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________;
4. _______________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
--------------------------------
<*> В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 18.10.2014 № 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого
дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" в составе семьи
учитываются супруги, родители и несовершеннолетние дети, совместно
проживающие с получателем социальных услуг.
2. Сумма доходов всех членов семьи за период с "__" ______ 20__ года по
"__" ______ 20__ года <**> составила:
№ п/п
Вид полученного дохода
Сумма дохода, руб.
Место получения дохода
1
Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в Российской Федерации
2
Пенсии, пособия, стипендии и иные аналогичные выплаты, полученные гражданином в соответствии с законодательством Российской Федерации
3
Доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации
4
Иные доходы (согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 № 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно")
Итого: _______________ рублей _____________ копеек.
___________________________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
3. Иные сведения:______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные доходы я и члены моей семьи не имеем.
___________________________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг
Достоверность представленных сведений подтверждаю
"___" 20__ г. _____________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
--------------------------------
<**> Указываются доходы за последние 12 месяцев, предшествующих месяцу
подачи заявления о предоставлении социального обслуживания.
Утверждена
приказом
Министерства
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики
от 7 мая 2015 г. № 143
Форма
Согласие
на обработку персональных данных
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства
__________________________________________________________________________,
вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
в ________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг и место его нахождения)
моих персональных данных, в том числе фамилии, имени, отчества, даты
рождения, адреса, вида, серии и номера документа, удостоверяющего личность,
даты и номера индивидуальной программы предоставления социальных услуг,
размера и источников дохода, а также иных сведений, необходимых для
предоставления мне социальных услуг, в том числе для расчета моего
среднедушевого дохода.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в
целях предоставления социальных услуг в соответствии с законодательством о
социальном обслуживании граждан в Российской Федерации, а также для их
использования при информационном обмене с Министерством социальной,
семейной и демографической политики Удмуртской Республики, его
территориальными органами и иными организациями, участвующими в
предоставлении социальных услуг, при условии соблюдения конфиденциальности
данных с целью реализации моих прав на получение социального обслуживания.
Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" 20__ г. _______________/ __________________________________________/
(подпись получателя социальных услуг и ее расшифровка)
Утверждена
приказом
Министерства
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики
от 7 мая 2015 г. № 143
Форма
Акт
о предоставлении срочных социальных услуг
г. ___________ "__" ________ 20__ г.
Получатель социальных услуг: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства)
Поставщик социальных услуг: _______________________________________________
(полное наименование поставщика
социальных услуг)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя
_____________________________, действующего на основании __________________
поставщика социальных услуг)
___________________________________________________________________________
(основание правомочия: устав, доверенность, др.; реквизиты)
Перечень предоставленных срочных социальных услуг:
№ п/п
Наименование услуги
Срок предоставления услуги
Дата предоставления услуги
Условия предоставления услуги
Получатель социальных услуг Поставщик социальных услуг
__________________ _________________
(подпись) (подпись)
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ
ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 7 мая 2015 г. № 143
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ УДМУРТСКОЙ
РЕСПУБЛИКИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ МИНИСТЕРСТВУ СОЦИАЛЬНОЙ,
СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 28 декабря 2012 года № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Удмуртской Республики от 22 декабря 2014 года № 540 "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Удмуртской Республики" в целях организации работы по предоставлению социальных услуг в государственных организациях социального обслуживания Удмуртской Республики, подведомственных Министерству социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики (далее - Министерство), приказываю:
1. Утвердить прилагаемые:
форму сведений о принадлежащем получателю социальных услуг и членам его семьи или одиноко проживающему получателю социальных услуг имуществе на праве собственности;
форму сведений о наличии (отсутствии) доходов получателя социальных услуг и членов его семьи или одиноко проживающего получателя социальных услуг;
форму согласия на обработку персональных данных;
форму акта о предоставлении срочных социальных услуг.
2. Рекомендовать поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики, при предоставлении социальных услуг использовать формы документов, утвержденные настоящим приказом.
3. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики Саламатову Е.Г.
Министр
О.А.КОРЕПАНОВА
Утверждена
приказом
Министерства
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики
от 7 мая 2015 г. № 143
Форма
СВЕДЕНИЯ
о принадлежащем получателю социальных услуг и членам
его семьи или одиноко проживающему получателю социальных
услуг имуществе на праве собственности
В соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2012 года № 442-ФЗ
"Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации",
постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 года
№ 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для
предоставления социальных услуг бесплатно", постановлением Правительства
Удмуртской Республики от 22 декабря 2014 года № 540 "Об утверждении Порядка
предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории
Удмуртской Республики"
я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и год рождения получателя
социальных услуг)
__________________________________________________________________________,
(вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность получателя
социальных услуг, кем и когда выдан)
сообщаю следующие сведения о принадлежащем мне и членам моей семьи <*>
имуществе на праве собственности:
1. Квартиры, частный дом, дачи, гаражи, иные строения и сооружения:
№ п/п
Наименование имущества, местонахождение, краткое описание (площадь, доля в праве собственности)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника, год рождения, степень родства (для членов семьи), документ, подтверждающий право собственности (при наличии)
1
2
3
--------------------------------
<*> В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 18.10.2014 № 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого
дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" в составе семьи
учитываются супруги, родители и несовершеннолетние дети, совместно
проживающие с получателем социальных услуг.
2. Земельные участки:
№ п/п
Наименование имущества, местонахождение, краткое описание (площадь, доля в праве собственности)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника, год рождения, степень родства (для членов семьи), документ, подтверждающий право собственности (при наличии)
1
2
3
3. Транспортные средства:
N
Вид транспортного средства, краткое описание (марка, дата выпуска, регистрационный номер, доля в праве собственности)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника, год рождения, степень родства (для членов семьи), документ, подтверждающий право собственности (при наличии)
1
2
3
4. Иное имущество (паенакопление, доли, акции):
N
Наименование и краткое описание имущества
Фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника, год рождения, степень родства (для членов семьи), документ, подтверждающий право собственности (при наличии)
1
2
3
___________________________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
Другого имущества на праве собственности я и члены моей семьи не
имеем.
___________________________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 20__ г. ______________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
Утверждена
приказом
Министерства
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики
от 7 мая 2015 г. № 143
Форма
СВЕДЕНИЯ
о наличии (отсутствии) доходов получателя социальных услуг
и членов его семьи или одиноко проживающего получателя
социальных услуг
В соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2012 года № 442-ФЗ
"Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации",
постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 года
№ 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для
предоставления социальных услуг бесплатно", постановлением Правительства
Удмуртской Республики от 22 декабря 2014 года № 540 "Об утверждении Порядка
предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории
Удмуртской Республики"
я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и год рождения получателя
социальных услуг)
__________________________________________________________________________,
(вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность получателя
социальных услуг, кем и когда выдан)
в целях определения среднедушевого дохода для предоставления социальных
услуг бесплатно сообщаю следующие сведения:
1. Состав семьи <*> (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
каждого члена семьи, год рождения и степень родства по отношению к
получателю социальных услуг):
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________;
4. _______________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
--------------------------------
<*> В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 18.10.2014 № 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого
дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" в составе семьи
учитываются супруги, родители и несовершеннолетние дети, совместно
проживающие с получателем социальных услуг.
2. Сумма доходов всех членов семьи за период с "__" ______ 20__ года по
"__" ______ 20__ года <**> составила:
№ п/п
Вид полученного дохода
Сумма дохода, руб.
Место получения дохода
1
Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в Российской Федерации
2
Пенсии, пособия, стипендии и иные аналогичные выплаты, полученные гражданином в соответствии с законодательством Российской Федерации
3
Доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации
4
Иные доходы (согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 № 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно")
Итого: _______________ рублей _____________ копеек.
___________________________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
3. Иные сведения:______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные доходы я и члены моей семьи не имеем.
___________________________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг
Достоверность представленных сведений подтверждаю
"___" 20__ г. _____________________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг)
--------------------------------
<**> Указываются доходы за последние 12 месяцев, предшествующих месяцу
подачи заявления о предоставлении социального обслуживания.
Утверждена
приказом
Министерства
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики
от 7 мая 2015 г. № 143
Форма
Согласие
на обработку персональных данных
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства
__________________________________________________________________________,
вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
в ________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг и место его нахождения)
моих персональных данных, в том числе фамилии, имени, отчества, даты
рождения, адреса, вида, серии и номера документа, удостоверяющего личность,
даты и номера индивидуальной программы предоставления социальных услуг,
размера и источников дохода, а также иных сведений, необходимых для
предоставления мне социальных услуг, в том числе для расчета моего
среднедушевого дохода.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в
целях предоставления социальных услуг в соответствии с законодательством о
социальном обслуживании граждан в Российской Федерации, а также для их
использования при информационном обмене с Министерством социальной,
семейной и демографической политики Удмуртской Республики, его
территориальными органами и иными организациями, участвующими в
предоставлении социальных услуг, при условии соблюдения конфиденциальности
данных с целью реализации моих прав на получение социального обслуживания.
Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" 20__ г. _______________/ __________________________________________/
(подпись получателя социальных услуг и ее расшифровка)
Утверждена
приказом
Министерства
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики
от 7 мая 2015 г. № 143
Форма
Акт
о предоставлении срочных социальных услуг
г. ___________ "__" ________ 20__ г.
Получатель социальных услуг: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства)
Поставщик социальных услуг: _______________________________________________
(полное наименование поставщика
социальных услуг)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя
_____________________________, действующего на основании __________________
поставщика социальных услуг)
___________________________________________________________________________
(основание правомочия: устав, доверенность, др.; реквизиты)
Перечень предоставленных срочных социальных услуг:
№ п/п
Наименование услуги
Срок предоставления услуги
Дата предоставления услуги
Условия предоставления услуги
Получатель социальных услуг Поставщик социальных услуг
__________________ _________________
(подпись) (подпись)
------------------------------------------------------------------